Психотерапия, которую нельзя проверить? Кому это выгодно?
Есть удобная фраза: человек не сводится к шкалам, диагнозам и протоколам.
Конечно, не сводится. На консультацию приходит не “депрессия средней степени тяжести” и не “азартное расстройство”. Приходит человек, который плохо спит, снова поссорился, опять сорвался, стыдится, обещает себе начать заново, сам себе уже не очень верит, но всё ещё надеется, что кто-то поможет ему выбраться.
У него есть тело, деньги, отношения, вина, злость, одиночество, прошлый опыт лечения и своя личная теория того, почему с ним происходит именно это.
Если психотерапия этого не видит, она становится мёртвой, ребята!
Но дальше (у некоторых коллег) иногда происходит странный поворот. Из правильной мысли о сложности человека делают вывод, что психотерапию нельзя толком проверять. Там же, дескать, контакт, доверие, перенос, смысл, уникальная история, а вы со своими исследованиями, шкалами и протоколами.
Вот здесь я обычно начинаю напрягаться. Прям так серьезно напрягаться. И мои немного "советские" мозги начинают додумывать: "А кому это выгодно? В широком аспекте, КОМУ?"
Потому что вопрос о доказательности в психотерапии не только про науку. Он ещё и про власть.
Кто решает, что пациенту помогает? Терапевт? Его школа? Его учитель? Его ощущение “глубокой работы”? Его способность красиво объяснить происходящее? Или у психотерапии всё-таки должны быть внешние ограничители: исследования, супервизия, этика, мониторинг исходов, информированное согласие и право пациента спросить: “А откуда вы знаете, что это работает?”
Для меня это главный нерв темы.
Доказательность нужна не затем, чтобы унизить терапевта или превратить сессию в заполнение бланков. Она нужна, чтобы терапевт не становился единственным судьёй собственной эффективности. Даже если он умный, тонкий и искренне желает добра.
Особенно в кабинете, где пациент часто уязвим. Он может бояться обидеть специалиста. Может думать: “Наверное, это со мной что-то не так, раз мне не помогает”. Может месяцами ходить на терапию, всё лучше говорить о своих защитах, травмах и паттернах, но в жизни по-прежнему пить, играть, брать долги, не спать, избегать, рушить отношения.
И если в этой системе нет внешних критериев, любая неудача слишком легко объясняется в пользу метода.
Пациенту стало хуже? Возможно, “мы затронули глубокий материал”. Иногда это правда. А иногда терапия просто пошла не туда.
Пациент хочет уйти? Можно сказать: “Сопротивление”. Такое бывает. Но иногда он уходит потому, что ему не помогает, а сказать это напрямую неловко.
Нет изменений полгода? Можно говорить о защитах, вторичной выгоде, незрелости, сложной структуре личности. В отдельных случаях это клинически осмысленные гипотезы. Но если они ничем не проверяются, кроме уверенности терапевта, клиническое мышление постепенно превращается в закрытую идеологию.
А закрытая система всегда умеет объяснить неудачу так, чтобы сама система не пострадала.
“Птица Додо” не спасает всё подряд!
В спорах о психотерапии часто вспоминают “птицу Додо”: разные психотерапевтические подходы якобы дают примерно одинаковый результат, значит, решает не конкретная техника, а общие факторы: альянс, ожидания, эмпатия, надежда, согласие по целям.
В этом есть смысл. Я вообще не понимаю, как можно работать в терапии и недооценивать альянс. Самая красивая техника развалится, если пациент не чувствует, что его слышат, а терапевт не понимает, куда они вместе идут.
Но с “птицей Додо” часто делают слишком удобный вывод. Будто если разные терапии похожи по среднему эффекту, то можно расслабиться: главное, чтобы терапия была “нормальной”, а не откровенно шарлатанской.
Тут важная поправка. Классический разговор про “птицу Додо” касался не любых бесед и не авторских методик имени себя. Речь шла о bona fide psychotherapies, то есть о добросовестных, структурированных, обучаемых подходах с понятной теорией, подготовкой специалистов и исследовательской историей. В более позднем метаанализе Marcus и коллег этот вопрос тоже рассматривается именно в контексте bona fide treatments, а не всех практик, которые кто-то назвал психотерапией. (PubMed)
И вот с этим я согласен: авторские, непроверяемые, неструктурированные методы надо отсекать.
Если человек придумал “глубинную терапию квантовой зрелости”, провёл несколько платных вебинаров, собрал восторженные отзывы и теперь продаёт это как лечение тревоги, депрессии, зависимости или травмы, профессиональная среда должна иметь право сказать: сначала покажите модель, подготовку, структуру работы, супервизию, риски, границы применения и данные.
Понятие “нормальной психотерапии” здесь полезно. Оно работает как санитарный кордон. Оно отделяет профессиональную практику от красивой самодеятельности.
Но санитарный кордон это ещё не доказательство эффективности.
“Нормальная” ещё не значит “подходящая”
Если мы отсекли откровенную дичь и оставили только структурированные подходы, может показаться, что проблема решена. Есть школа, теория, обучение, супервизия, этический кодекс. Значит, всё нормально.
“Нормальная психотерапия” отвечает на первый вопрос: перед нами вообще профессиональный подход или самодельная техника? Это как регистрация кандидата на выборах. У него должны быть документы, программа, понятная биография, минимальная проверка. Но регистрация ещё не означает, что он хороший управленец. После неё всё только начинается: публичная критика, сравнение обещаний с результатами, ограничения власти, отчётность, возможность смены курса.
То, что подход структурирован, не говорит автоматически, при какой проблеме он лучше изучен, кому он подходит, где его применять рискованно, как быстро ждать изменений и что делать при ухудшении. У метода может быть приличная школа и слабая доказательная база по конкретной клинической задаче. У терапевта может быть хороший альянс с пациентом и при этом отсутствие реального прогресса.
В медицине это было бы очевидно. Можно сказать, что препарат настоящий, зарегистрированный и произведён на нормальном заводе. Прекрасно. Но дальше всё равно остаются вопросы: при каком заболевании он показан, у каких пациентов, в какой дозе, с какими противопоказаниями, с какими рисками и с чем его сравнивали.
Никто не говорит: “Главное, что препарат нормальный, а дальше не так важно, от чего его давать”.
В психотерапии похожий ход иногда почему-то проходит.
Если нельзя проверить, нельзя и утверждать, что помогает
Когда человек говорит: “Психотерапию невозможно проверять”, он, возможно, хочет сказать что-то тонкое. Например, что нельзя полностью измерить человеческий опыт. С этим я не спорю. Нельзя полностью измерить стыд, любовь, одиночество, смысл, перенос, контакт, надежду, внутренний конфликт.
Но если психотерапию вообще невозможно проверять, тогда невозможно честно утверждать, что она помогает.
Нельзя одновременно говорить: “мой подход работает”, “эта терапия глубокая”, “пациенту стало лучше благодаря нашей работе”, “структурированная психотерапия лучше авторской самоделки”, а потом добавлять: “но проверять это невозможно”.
Утверждение “помогает” уже предполагает критерии помощи.
Психотерапия не обязана измерять всю человеческую душу. Ей достаточно честно смотреть на клинически значимые вещи: стало ли меньше симптомов, снизился ли риск, изменилось ли поведение, уменьшилось ли избегание, стало ли меньше срывов, вернулся ли сон, работа, контакт с близкими, способность не разрушать себя в кризисе.
Температура не описывает весь организм. Давление не описывает всю кардиологию. Креатинин не описывает всю нефрологию. HbA1c не описывает всю жизнь человека с диабетом. Но странно было бы сказать, что раз показатель не описывает всего человека, он бесполезен.
Если терапевт вообще не может назвать ни одного проверяемого признака улучшения, он просит не профессионального доверия, а почти религиозной веры.
Что изменилось в жизни пациента?
Мне кажется, это самый простой вопрос, который возвращает разговор на землю.
Человек стал “лучше понимать себя”. Хорошо. Что изменилось в его жизни?
Он “вошёл в контакт с чувствами”. Отлично. Он меньше пьёт? Реже играет? Лучше спит? Перестал брать микрозаймы? Стал выдерживать тревогу без побега? Начал говорить с близкими иначе? Снизился риск самоповреждения? Он стал жить свободнее или просто научился описывать свою несвободу более красивыми словами?
Я сейчас не обесцениваю понимание себя. Оно бывает очень важным. Иногда без него вообще ничего не сдвигается. Но понимание, которое никак не меняет жизнь, в клинической практике должно вызывать вопросы.
В моей сфере это особенно видно. Пациент с азартным расстройством может всё глубже понимать свою пустоту, отношения с отцом, стыд, одиночество и потребность в признании. И это не лишние темы. Но если вечером он снова берёт микрозайм и делает ставку, нам придётся смотреть на скучные, приземлённые вещи: играл или нет, был ли доступ к деньгам, что произошло перед эпизодом, как быстро он вернулся в помощь, что сделано для ограничения ущерба.
Можно сколько угодно говорить о глубине. Но пожар от этого не перестаёт быть пожаром.
NICE в рекомендациях по gambling-related harms как раз идёт этим путём: там есть терапевтическое отношение и нестигматизирующий язык, но рядом с этим стоят оценка риска, мотивационное интервьюирование, CBT, работа с семьёй, самозапреты, блокировки и сбор данных об исходах. Это не “протокол вместо человека”. Это попытка не потерять реальность за красивыми разговорами. (NICE)
Проверка бывает не только в РКИ
Иногда доказательность изображают так, будто есть только рандомизированное исследование, статистика и никакой живой клиники. Это удобная карикатура.
Есть исследования, где сравнивают терапию с листом ожидания, обычной помощью, другим подходом, разными форматами и длительностью. Да, это трудно. В психотерапии почти невозможно ослепить пациента и терапевта. Контрольные условия сложны. Лист ожидания может завышать эффект. Результат зависит от личности терапевта, альянса, ожиданий, обучения и тяжести случая. Cuijpers и коллеги в метаанализе 2024 года отдельно показывают, что wait-list control может переоценивать эффекты психотерапии при депрессии по сравнению с care as usual. (PubMed)
Но “трудно проверить” не значит “невозможно проверить”.
Есть уровень конкретного пациента. Было пять игровых эпизодов в неделю, стало ноль. Были ежедневные панические атаки, стали редкими. Человек перестал уходить в запой после конфликта. Вернулся к работе. Начал спать. Уменьшил избегание. Стал раньше замечать тягу. После срыва не исчез на месяц, а пришёл на следующую сессию.
Это не идеальное доказательство причинности в единичном случае. Но это честнее, чем “мне кажется, процесс идёт”.
Есть ещё routine outcome monitoring, регулярный мониторинг исходов и обратная связь терапевту. Его смысл не в бюрократии, а в том, чтобы раньше заметить: пациент не улучшается, пациент ухудшается, мы идём не туда. Для самолюбия специалиста вещь неприятная. Для пациента полезная.
Что на самом деле пугает в доказательности
Мне кажется, слово “доказательность” пугает часть терапевтов не потому, что оно убивает человечность. Оно пугает потому, что приносит в кабинет проверяемость.
А проверяемость мешает некоторым красивым сюжетам.
Она мешает годами рассказывать, что отсутствие изменений это просто “глубокий процесс”. Мешает списывать любой уход пациента на сопротивление. Мешает путать сильный альянс с эффективной помощью. Мешает считать, что если пациент стал говорить языком терапевта, значит терапия сработала.
В нормальном понимании evidence-based practice нет требования превратить терапевта в робота. APA определяет доказательную практику в психологии как интеграцию лучших доступных исследований, клинической экспертизы и характеристик пациента, включая его культуру, контекст и предпочтения. (PubMed)
Мне нравится смотреть на это как на разделение власти.
Данные не дают терапевту улететь в личную мифологию. Клинический опыт не даёт превратить терапию в механическое следование инструкции. Голос пациента не даёт системе забыть, что помощь оказывается конкретному человеку, а не диагнозу.
Убери один элемент, и всё начинает перекашиваться.
Без данных терапевт легко становится маленьким самодержцем. Без клинического мышления доказательность превращается в деревянный протокол. Без голоса пациента даже самый научный метод может стать навязанной процедурой.
NICE в рекомендациях по shared decision making описывает помощь как совместный процесс, где специалист и пациент обсуждают варианты, риски, пользу, последствия и предпочтения. В рекомендациях по депрессии NICE тоже говорит не только о выборе вмешательства, но и о целях пациента, его прошлом опыте лечения, барьерах, предпочтениях и терапевтических отношениях. (NICE)
Исследования несовершенны. И что?
Да, исследования психотерапии несовершенны. Тут не нужно делать вид, что всё просто.
Есть проблемы с ослеплением, контролем, верностью модели, качеством обучения, коморбидностью, публикационным смещением, выбором исходов. Исследовательская терапия не всегда похожа на реальную терапию в обычной практике.
Но из того, что выборы несовершенны, не следует, что лучше диктатура.
И из того, что исследования психотерапии трудны, не следует, что лучше непроверяемая власть специалиста.
Наоборот. Чем сложнее область, тем осторожнее надо говорить. Здесь данные хорошие. Здесь умеренные. Здесь слабые. Здесь мы опираемся скорее на клиническую гипотезу. Здесь надо особенно внимательно мониторить ухудшение. Здесь мой любимый метод не первый выбор.
Это не слабость. Это профессиональная честность.
Средний эффект не лечит конкретного человека
Даже если разные bona fide-подходы в среднем показывают близкие результаты, это не значит, что метод не важен.
Среднее часто скрывает клинически важные различия.
При ОКР нельзя просто тепло обсуждать смысл ритуалов, игнорируя экспозицию и предотвращение ритуалов. При паническом расстройстве странно обходить стороной избегание и страх телесных ощущений. При ПТСР важно не только сочувствие, но и работа с травматическими воспоминаниями, безопасностью и избеганием. При зависимостях нельзя годами говорить только о пустоте и травме, не отслеживая употребление, ставки, деньги, окружение и срывы.
Альянс важен. Надежда важна. Общие факторы важны. Но они не отменяют специфические задачи терапии.
Иначе мы получаем странную картину: пациенту всё теплее и понятнее на сессиях, а жизнь продолжает разваливаться тем же способом.
Психотерапия может вредить
Об этом неприятно говорить, но без этого разговор о проверке будет неполным.
Психотерапия может не только не помогать. Она может вредить.
Она может усиливать зависимость от терапевта, закреплять беспомощность, ухудшать симптомы, поддерживать ложные объяснения, уводить от более подходящего лечения, усиливать семейный конфликт, романтизировать страдание, подменять реальные изменения бесконечным самокопанием.
Это не аргумент против психотерапии. Это аргумент против психотерапевтической самоуверенности.
Lilienfeld ещё в 2007 году писал о психологических вмешательствах, которые могут причинять вред, и о том, что эта тема долго была недооценена в профессии. (PubMed)
Если вмешательство может навредить, его надо проверять не только на пользу, но и на вред. И фраза “зато это нормальная психотерапия” здесь не спасает. Нормальная по структуре терапия тоже должна отвечать за последствия.
Просвещённый правитель в кабинете
Политическая метафора здесь не идеальна, но полезна.
Бездоказательная психотерапия редко выглядит как грубая диктатура. Чаще она похожа на мечту о просвещённом правителе. Он умный, начитанный, тонкий, говорит о смысле, видит целое, презирает грубые процедуры и просит не мешать живому процессу скучной проверкой.
Иногда с таким правителем действительно может повезти.
Но нормальная система не должна держаться на везении.
Опасность не в том, что терапевт обязательно плохой. Опасность в том, что пациенту предлагается система, где хороший терапевт должен просто повезтись. А если не повезло, внешних ограничителей мало, критерии размыты, неудачи объясняются внутри той же теории, а пациент остаётся один на один с авторитетом специалиста.
Демократия начинается не с мысли, что все правители ужасны. Она начинается с более трезвого принципа: даже хороший правитель не должен быть выше контроля.
В психотерапии так же. Даже хороший терапевт не должен быть выше проверки.
Где критики доказательности правы
Я видел плохую “доказательную терапию”. Там тоже бывает своё деревянное безумие: бланки есть, человека нет. Один раз пациент сказал мне: "Он (его терапевт) точно "шарашил по протоколу, я даже его перепроверял, но это было настолько скучно-жутко, шаг вправо или влево - расстрел"
Терапевт механически гонит пациента по протоколу, не слышит живой боли, измеряет шкалы, но не замечает, что человек на грани развода, одиночества или срыва. Бывает обучение, где метод продают как универсальную машинку для починки психики. Бывает формальная стандартизация, где всё вроде правильно, но помощи мало.
Но плохое использование инструмента не отменяет сам инструмент.
Если терапевт прячется за протоколом, проблема не в доказательности. Проблема в плохой клинической работе. Зрелая доказательная практика требует больше мышления, а не меньше: понять проблему, оценить риски, выбрать подход, объяснить пациенту логику, адаптировать метод, отслеживать динамику, менять план, если нет прогресса, и не влюбляться в собственную гипотезу.
Гораздо проще сказать: “Я работаю глубоко и индивидуально”.
Труднее сказать: “Я работаю индивидуально, но всё равно обязан проверять, помогает ли то, что я делаю”.
Итог
Понятие “нормальной психотерапии” полезно. Оно нужно как санитарный кордон против авторских самоделок, мистических техник, псевдонаучных обещаний и хаотичной импровизации.
Но “нормальная психотерапия” не равна “доказательная психотерапия”.
Нормальная психотерапия отвечает на вопрос: перед нами вообще профессиональный подход или нет.
Доказательная психотерапия задаёт следующий, более неприятный вопрос: что мы знаем о его эффективности, для кого, при какой проблеме, по каким исходам, с какими рисками, в сравнении с чем и что мы делаем, если пациенту не помогает?
Можно признавать важность общих факторов. Можно критиковать слабые исследования. Можно не любить механистичную терапию, где живого человека заменяют протоколом. Всё это разумно.
Но из этого не следует, что психотерапию нельзя проверять.
Её невозможно проверить полностью. Но её можно и нужно проверять частично. А частичная проверка в клинической практике честнее, чем красивая непроверяемость.
Пациент не обязан разбираться, где у нас РКИ, где метаанализ, где общие факторы, а где любимая теория школы. Он приходит с более простой надеждой: чтобы стало легче жить и меньше разрушать себя.
И если мы называем это профессиональной помощью, нам придётся выдерживать неприятный вопрос: по каким признакам мы вообще поняли, что помогаем?
Мой личный канал в ТГ - https://t.me/kislersworld
Канал "Доктор Кислер о зависимостях" - https://t.me/doctorkisler