Высшее образование - пропуск в "мир дозированного употребления"?
Очень уважаемый мной коллега, Денис Автономов, медицинский психолог социально-психологической службы ГБУЗ «Московский НПЦ наркологии ДЗМ», автор многочисленных публикаций в журнале "Практическая психология и психоанализ" (ссылка на публикации Дениса в этом уважаемом издании) недавно опубликовал любопытный пост в своем ТГ канале.
Денис анализировал вот эти исследования: Vaillant, G.E. (2003), A 60-year follow-up of alcoholic men. Addiction, 98: 1043-1051. https://doi.org/10.1046/j.1360-0443.2003.00422.x
Edwards G. What happens over time to people who have problems with mind‐acting substances? Two studies that stay with that question //Addiction. – 2003. – Т. 98. – №. 8. – С. 1027-1027 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1360-0443.2003.00482.x?sid=nlm%3Apubmed и пришел немного к странным выводам, позволю себе процитировать автора публикации (тут - оригинал поста в ТГ канале Дениса)
"Ещё интересный момент – контролируемое потребление алкоголя может быть вполне устойчивым во времени.
В данном исследовании, те кто сообщал о контроле над употреблением алкоголя в возрасте 50 лет, сообщали о том, что они продолжали пить контролируемым образом и в возрасте 70 лет.
Получается, что интеллектуальный, социальный, культурный и образовательный уровень, высшее образование, хорошие привычки в отношении здоровья, влияют на то, сможет ли человек с алкогольный зависимостью вновь начать контролировать потребление или нет (разница в 10 раз впечатляет)." (конец цитаты)
Итак, первое! В работе Vaillant действительно есть фраза, что среди men from the core city controlled drinkers было 1%, а среди college men 10,5%. Но если я открываю Table 2, то вижу совсем другую картину: в группе alcohol-dependent core-city men указано 3 случая controlled drinking из 72, а это не 1%, а 4,2%, то есть примерно 4%. В college group указано 2 случая из 19, что действительно даёт 10,5%. Иными словами, если считать по таблице, то сравнение выглядит не как «10,5% против 1%, разница в 10 раз», а как 10,5% против 4%, то есть разница уже совсем не десятикратная. Более того, она вообще построена на очень маленьких абсолютных числах, по сути на двух людях в одной группе и трёх в другой. В такой ситуации любое громкое обобщение надо делать очень осторожно.
И здесь я бы сказал главное совсем просто: если в самой статье расходятся narrative text и table, то опираться нужно прежде всего на таблицу с исходными числами, а не на фразу в основном тексте. Потому что именно таблица показывает, из чего получен процент. В данном случае арифметика очень прозрачная: 3 ÷ 72 = 4,2%, а не 1%. Поэтому вывод о «впечатляющей десятикратной разнице» я считаю некорректным уже на уровне чтения источника.
Вторая важная вещь состоит в том, что сама статья не даёт оснований писать так, будто controlled drinking оказался особенно устойчивым исходом. У Vaillant, напротив, прямо сказано, что return to controlled drinking редко сохранялся дольше примерно десятилетия без перехода либо в рецидив, либо в абстиненцию. Он даже приводит конкретный пример: среди 21 мужчины, которые в 50 лет сообщали о controlled drinking, к 70 годам этот статус сохранили только 4 человека, то есть 19%. Это не похоже на картину «устойчивого многолетнего контролируемого употребления» как типичного исхода. Скорее это как раз менее стабильный путь, чем абстиненция.
Третье. Я бы не стал выводить из этой статьи тезис, что именно «интеллектуальный, культурный и образовательный уровень» определяет возможность вернуться к контролю. Сам Vaillant пишет значительно осторожнее: факторы риска алкоголизации не предсказывали ремиссию, и отдельно отмечает, что limited education did not predict remission. В Table 3 годы образования внутри групп на исходах в 70 лет тоже не выглядят как убедительный предиктор того, кто окажется в abstinent, controlled или active group. Поэтому переход от наблюдения «две очень разные когорты дали разные результаты» к выводу «высшее образование повышает шанс на controlled drinking» я считаю слишком смелым.
Кроме того, сравнивались не просто «образованные» и «необразованные» люди, а две изначально очень разные когорты: former Harvard students и socially disadvantaged core-city men. Это не эквивалентные группы, и в них различалось очень многое, а не только образование. Поэтому причинный вывод в духе «у образованных появляется третий путь, а у необразованных только абстиненция или гибель» из этой работы, на мой взгляд, не следует.
Четвёртое. В самой статье определение return-to-controlled-drinking довольно мягкое: бывший проблемный потребитель алкоголя пьёт больше одного дринка в месяц как минимум год и при этом не сообщает о проблемах. Это важно понимать, потому что многие читатели интуитивно вкладывают в термин «контролируемое употребление» куда более жёсткий смысл, чем был у автора статьи.
Пятое. Сам Vaillant отдельно предупреждает, что данные об исходах основаны на self-report и physician-report без подтверждения от значимых близких, и поэтому доля людей, заявлявших о return-to-controlled-drinking, может быть завышена. Более того, он прямо пишет, что в коротких наблюдениях controlled drinking нередко оказывается «миражом». Мне кажется, эту авторскую оговорку нельзя убирать на периферию, если уж мы хотим честно пересказывать работу.
Ещё одна маленькая, но важная методологическая ремарка. Второй «источник», который приведён после статьи Vaillant, это не независимое эмпирическое исследование с новыми данными, а редакционный комментарий Griffith Edwards к двум работам в номере журнала. Ссылаться на него можно, но делать вид, будто это ещё одно отдельное подтверждающее исследование, было бы неправильно.
И наконец, моя клиническая позиция здесь остаётся достаточно простой. Я вполне допускаю, что для части людей неабстинентная ремиссия возможна. Более того, современные рекомендации не требуют жёстко отказывать человеку в помощи только потому, что он пока не готов принять цель полной трезвости. Но из этого всё равно не следует ни элитарный вывод про «образованных, которым доступен третий путь», ни тем более тезис, что для «необразованных и социально не защищённых» якобы остаются только абстиненция или хроническое пьянство. Это уже не вывод из статьи, а гораздо более жёсткая интерпретация автора пересказа. NICE, например, формулирует это куда осторожнее: при alcohol dependence абстиненция обычно является предпочтительной целью, но при harmful drinking или mild dependence без значимой коморбидности и при достаточной социальной поддержке целью может быть и moderated drinking.
Поэтому мой итог такой. Сама статья Vaillant интересная и заслуживает обсуждения. Но пересказывать её нужно аккуратно. И если начинать с самого главного, то я бы начал именно с этого: арифметически тезис про «10,5% против 1%, разница в 10 раз» в таком виде некорректен, потому что таблица статьи показывает 3 из 72, то есть 4%, а не 1%. А когда опорная цифра прочитана неверно, то и все последующие социальные и клинические выводы начинают заметно перекашиваться. И замечу - все источники от..2003 года. Нет, ничего страшного, но есть более свежие исследования этой темы, о них в следующей публикации!
Используемая литература, источники:
Vaillant, G.E. (2003), A 60-year follow-up of alcoholic men - https://awmueller.com/textos_pdf/saude_vaillant_addiction_2003.pdf
PubMed: A 60-year follow-up of alcoholic men - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12873238/
Edwards G. What happens over time to people who have problems with mind-acting substances? Two studies that stay with that question - https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1360-0443.2003.00482.x
NICE CG115. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence - https://www.nice.org.uk/guidance/cg115/resources/alcoholuse-disorders-diagnosis-assessment-and-management-of-harmful-drinking-highrisk-drinking-and-alcohol-dependence-pdf-35109391116229
▶️ Навигация по каналу
▶️ Пройти тест на зависимость
▶️ 4 бесплатных урока для преодоления зависимости
Доктор Кислер о зависимостях https://t.me/doctorkisler