Психотерапия неэффективна?? Точно?
Любители привлечь к себе внимание (среди них оказались и вроде как уважаемые коллеги) достали вот этот систематический обзор и метаанализ исследований эффективности психотерапии (от 2024 года, аккратно замечу) - https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/wps.21203 и..понеслась)
«А психотерапия то не помогает».
Когда специалист берёт нормальную научную статью и вытаскивает из неё вывод, которого в статье нет, это уже не критическое мышление. Это жанр «сам придумал, сам возмутился, сам победил». Потому что данная работа не показала, что психотерапия не помогает. Авторы пишут прямо противоположное: для большинства рассмотренных расстройств психотерапия эффективнее контрольных условий, просто её абсолютные показатели ответа скромные, а не сказочные. То есть статья не про «разоблачение психотерапии», а про то, что чудес не бывает и первая линия помогает не всем.
Теперь к неприятной для любителей громких лозунгов детали.
Это был большой метаанализ, да, внушительный: 441 рандомизированное исследование и 33 881 пациент. Но туда свалили в одну большую кучу депрессию, ПТСР, ОКР, ГТР, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, специфические фобии и ПРЛ. То есть не один диагноз, не одна клиническая ситуация и не один тип пациентов, а очень разный по природе и течению набор состояний!!
И вот из этой сборной солянки некоторые умудряются слепить карикатурный вывод уровня «ну всё, разговоры не лечат». Нет, коллеги, так наука не читается. Так читаются только заголовки, причём через одно место.
Дальше ещё интереснее. С чем сравнивали психотерапию? Не с «лучшей реальной клинической практикой», не с честной схемой «психотерапия против фармы против комбинации», а с контрольными условиями, среди которых были waitlist, care-as-usual и pill placebo. То есть это исследование отвечает на довольно узкий вопрос: насколько психотерапия лучше контроля. Оно не отвечает на вопрос, как лучше лечить конкретного пациента в реальной практике, где мы часто сочетаем фармакотерапию и психотерапию. Но чтобы увидеть эту разницу, надо, к сожалению, читать Methods, а не только возбуждаться от собственного остроумия.
Ещё один момент, который в подобных постах почему-то испаряется, как совесть у инфоцыган. Основной исход здесь это response, то есть обычно снижение симптомов минимум на 50% к концу лечения. Это не означает «полностью выздоровел», не означает «стал счастливым человеком без единой проблемы» и не означает «у остальных точно не было никакого улучшения». Это просто один из принятых клинических порогов значимого ответа. Но в пересказах всё превращается в детсадовское: «ага, помогло не всем, значит не помогает вообще».
Теперь про цифры, которыми так удобно размахивать с видом человека, только что поймавшего психотерапию на месте преступления. Авторы нашли примерно 42% response rate при депрессии, около 38% при ПТСР, ОКР и паническом расстройстве, 36% при ГТР, 32% при социальной тревоге и специфической фобии, 24% при ПРЛ. Это не «ничего не работает». Это означает, что заметная часть пациентов действительно получает клинически значимое улучшение, но далёкое от мифа о почти гарантированном исцелении. Нормальный взрослый вывод отсюда такой: нужны более точные показания, лучшая маршрутизация, более сильные вмешательства и стратегии для тех, кто не ответил на первую линию. И это, кстати, примерно то, что и пишут сами авторы.
Причём по относительным эффектам психотерапия была статистически значимо лучше контроля для всех расстройств, кроме ПРЛ. То есть статья буквально говорит: психотерапия в среднем работает лучше контроля. Но нет, в соцсетях опять праздник простоты. Берётся честная формулировка «эффект есть, но умеренный», после чего методом старой доброй интеллектуальной алхимии она превращается в «не помогает». Это уже не анализ исследования. Это бытовая подмена тезиса, товарищи!
И да, у этой статьи есть реальные ограничения, о которых как раз стоило бы говорить, если уж очень хочется быть объективным! Там была умеренная или высокая гетерогенность, а число исследований с низким риском систематической ошибки было ограниченным почти по всем расстройствам, кроме депрессии. То есть аккуратный вывод звучит так: данные полезные, работа большая, но картина неоднородная, а переносить эти цифры как готовую истину на каждого пациента и каждую терапию нельзя. Вот это была бы честная критика. А крик «психотерапия не помогает» это не честная критика. Это просто дешёвый кликбейт в белом халате.
Отдельно меня умиляет, когда этой статьёй начинают махать люди, которые как будто забыли, что в реальной практике мы нередко используем комбинацию фармакотерапии и психотерапии. Да, именно поэтому из данного метаанализа нельзя делать вывод «как лучше лечить всех пациентов в жизни». Но и обратный вывод делать нельзя: будто исследование бессмысленно. Нет, оно отвечает на другой вопрос: какой вклад даёт сама психотерапия по сравнению с контролем и насколько часто на ней достигается выраженный ответ. Это полезный вопрос. Просто он сложнее, чем примитивное «работает или не работает». А сложность, как известно, главный враг фейсбучного пафоса.
Короче говоря, эта статья не убивает психотерапию. Она убивает две любимые фантазии сразу. Первую, что психотерапия это почти магия и должна помогать всем. Вторую, что если эффект не космический, значит это пустышка. Реальность, как обычно, скучнее, злее и умнее наших лозунгов: психотерапия помогает части пациентов, в среднем лучше контроля, но далеко не всем, и этого недостаточно, чтобы хлопать в ладоши и объявлять вопрос закрытым. А вот объявлять по этой статье, что «психотерапия не помогает», может только человек, который либо не понял, что прочитал, либо понял, но очень хотел громко выступить. И, честно говоря, я не знаю, что из этого хуже.